Machtiging

Ja, ik machtig tot wederopzegging hospice De Vier Vogels het onderstaande bedrag af te schrijven van mijn rekening.

Bedrag: 
    jaarlijks*  maandelijks* eenmalig
   
*op de laatste werkdag van de gekozen periode
Giro/bankrekening: 
     
Aanspreekvorm:  Mevrouw     De heer
Voorletters:
Achternaam:
Adres: 
Postcode: 
Plaats: 
Telefoon: 
E-mail:
Geboortedatum:
 
velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden
 
Belangrijk voor u:
•  U machtigt hospice De Vier Vogels om een bedrag af te schrijven totdat u zelf de machtiging schriftelijk intrekt.
•  U kunt uw betaling laten terugboeken door kennisgeving hiervan aan hospice De Vier Vogels binnen 5 dagen na uw afschrijving. Het afgeschreven bedrag wordt dan binnen 9 dagen aan u terug geboekt.
•  Met het ondertekenen van de machtiging gaat u akkoord met de regels van het machtigen.